医保报销政策问答二

发布时间: 2022-02-21 16:41:34

4、医保门诊报销政策是什么？

（1）城镇职工医保个人账户划拨标准：

年龄段	个人账户合计比例（占个人缴费基数的比例）
参加工作—45岁	2.5%
46岁—医疗保险退休以前	3%
退休人员	4%

办理方式：各级医保经办机构直接划拨到个人社保卡，参保人持卡在市域内各级定点医药机构直接使用。

（2）城乡居民医保门诊统筹报销内容：

①城乡居民门诊统筹报销比例、报销封顶线：

序号

定点单位级别

报销比例

每日（次）报销限额

每人每年

支付限额

乡镇卫生院（社区卫生服务

中心）

50%

50元

80元

村卫生室、社区卫生服务站、院校内部单独设置的卫生室（所）

60%

30元

80元

②城乡居民门诊统筹报销范围：符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品费用；诊疗项目：血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、X光、心电图、普通B超；治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、换药、小型清创缝合、针灸、火罐；一般诊疗费统筹基金支付标准：镇卫生院、社区卫生服务中心统筹基金支付9元；村卫生室、社区卫生服务站统筹基金支付4.5元。脱贫攻坚期内，建档立卡贫困人口在门诊统筹定点机构门诊一般诊疗费全额报销；同一参保居民一日内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就医的，基金只支付一次诊疗费用。参保城乡居民在市域内门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，统筹基金不设起付线，按比例报销。

③不纳入城乡居民门诊统筹保障范围：未在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用；不符合基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围的费用；享受门诊慢性特殊疾病待遇期间发生该疾病的普通门诊医疗费用；“高血压、糖尿病”的门诊药品费用；已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的急诊抢救医疗费用；住院期间发生的普通门诊医疗费用；应当从工伤保险基金中支付的费用；应当由第三人负担的费用；应当由公共卫生负担的费用；其它不符合城乡居民基本医疗保险支付范围的费用。

办理方式：参保城乡居民持社保卡或身份证（未成年人可带户口簿）在市域内与医疗保障经办机构签订医疗服务协议、与城乡居民医疗保险信息系统联网的镇（街）卫生院（社区卫生服务中心）、院校内部单独设置的卫生室（所）；完成规范化建设、经县区卫生健康局验收达标、并在市卫生健康委员会备案的村卫生室及经县区卫生健康局认定审核验收通过、并在市卫生健康委员会备案的社区卫生服务站，可作为所在镇（街）卫生院（社区卫生服务中心）的城乡居民普通门诊便民服务窗口的均可直接报销，报销时需在结算单据上签名确认、并留下联系方式。

5、医保住院报销起付线及报销比例是多少？

（1）职工医保各级定点医疗机构住院报销起付线及报销比例

	序号	协议医疗机构级别	起付线（元）		报销比例（%）				退休人员（%）
市域内	1	一级	300		92				94
	2	二级	600		90				92
	3	三级	1500		85				87
市域外	4	一级	异地安置	300	92	转诊转院	起付线1800元	报销比例83	85
	5	二级		600	90
	6	三级		1500	85

注意事项：城镇职工医保，《药品目录》内的甲类药直接纳入基本医疗保险报销，乙类药个人自付15%；36种国家谈判药品、17种国家谈判抗癌药品个人先自付30%，剩余部分纳入基本医疗保险按规定比例报销；城镇职工在定点医院住院期间发生的输血费用，个人自付15%，剩余部分纳入住院医疗费用按规定比例报销；针灸科、理疗科进行的辅助治疗，所产生的的费用个人自付20%后，剩余部分纳入基金支付范围，按比例结算；未办转诊转院和异地安置手续的异地住院按转诊转院基金支付比例降低30个百分点。

办理方式：参保人持社保卡在市域内定点医疗机构，市域外转诊、转院、异地备案定点医疗机构直通车报销。

（2）城乡居民市域内定点医疗机构住院报销起付线及报销比例

市域内	序号	协议医疗机构级别	起付线（元）	报销比例（%）	大学生、少儿
	序号	协议医疗机构级别	起付线（元）	报销比例（%）	起付线（元）	报销比例%）
	1	一级	400	90	200	90
	2	二级	800	78	400	78
	3	三级	2000	62	1000	62

办理方式：参保人持社保卡或身份证，在市域内定点医疗机构享受直通车报销。

（3）、城乡居民在市域外定点医院住院，起付线和报销比例：城乡居民长期在异地居住的，男满60周岁、女满55周岁的城乡居民及在异地务工的城乡居民、随其生活的学生儿童，办理了异地就医登记备案的，在登记备案就医地住院起付线标准为一级医院400元，二级800元，三级2000元，报销比例执行我市市域内定点医院报销比例。异地转诊转院人员和其他异地就医人员，在异地定点医院住院，住院起付线标准为城乡居民2700元，学生儿童、大学生1400元，报销比例为60%。

办理方式：持社保卡在市域外定点医疗机构，市域外转诊、转院、异地备案定点医疗机构直通车报销。不符合直通车报销条件的，将报销所需资料拿回参保地医保经办机构办理。

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