为进一步做细、做实、做优家庭医生签约服务工作，贯彻落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗机制，结合我县实际，制定本指导意见。

一、指导思想

围绕推进健康凤县建设、以满足群众健康需求为目标，实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，进一步转变签约服务模式，丰富签约服务内涵，不断提升签约服务水平和覆盖面，在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变，不断完善签约服务内涵，突出中西医结合，做到签约一人、履约一人、做实一人，不断提高居民对签约服务的获得感和幸福感。

二、工作目标

    在落实脱贫人口，老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者等慢性病和地方病患者等群体签约服务基础上，重点对重点人群、大病患者、大病转慢性病患者实行100%签约服务，确保不漏一人、应签尽签。

三、基本原则

坚持“五结合”，即自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基础服务与有偿服务相结合；线上服务与线下服务相结合；村医服务与团队服务相结合。

四、工作内容

（一）服务人群

1.重点人群。主要指脱贫人口，65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者等慢性病和地方病患者等群体（参照国家公共卫生服务规范第三版）。

2.大病患者。按照有关文件确定的30种大病患者救治要求。对脱贫人口中大病患者进行专项救治。

3.大病转慢病患者。按照《凤县卫健局关于规范大病患者转慢病管理的通知》患者通过服用基本药物，指标控制正常且没有并发症者。病情变化难于控制，出现并发症等情况。有新的病情变化难于控制，或出现新的并发症、不良反应等高危因素患者。包括卧床不起、行动不便等患者。

（二）服务内容

1.重点人群

（1）为签约居民提供一般常见病、多发病诊疗服务，引导签约居民通过分级诊疗程序规范就医，建立签约医生工作台账。

（2）服务内容为国家基本公共卫生服务项目，其中0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老人，高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者等重点人群按照《国家基本公共卫生服务项目规范（第三版）》要求和频次提供服务。地方病患者按照《陕西省卫生计生委办公室关于将大骨节病等地方病患者纳入基本公共卫生服务慢性病患者健康管理的通知》（陕卫办疾控发〔2018〕40号）要求和频次提供服务。

2.大病患者

（1）为签约居民提供一次健康体检，根据体检情况进行健康评估，制定健康管理方案。在本年度已接受过体检的签约居民，提供正规体检机构的体检结果进行健康评估。

（2）提供中医适宜技术服务1次（针灸、拔罐、按摩、刮痧、理疗、艾灸、敷贴、代煎中药任选一项）。

（3）行动不便的免费使用轮椅、担架，在确保医疗安全的前提下，根据需求可提供上门巡诊及康复理疗服务（不提供上门居家静脉输液服务）。

（4）提供一次中医体质辨识，根据体质辨识结果提供中医食疗、穴位保健等中医健康管理指导服务。

（5）提供上级医院专家门诊预约、大型仪器设备检查预约，开通就医绿色通道，对需要住院康复人员优先安排住院。

（6）对诊断明确、病情稳定、需要长期用药的签约服务居民，家庭医生可以延续上级医院的处方用药，根据实际需要可为其一次开具1-2个月的用药量，享受家庭医生“长处方”服务。

（7）通过“健康管家”APP软件、互联网信息服务平台、面对面等方式为服务对象提供互联网复诊、健康咨询服务，如用药指导、就医指引、健康生活方式指导等。

3.大病转慢病患者 

在享受大病患者7项签约服务内容基础上，还提供以下服务：

（1）信息推送。根据签约家庭健康状况，提供有针对性的健康教育资料，及时主动将健康教育资料发放到签约家庭，每年不少于1份，并做好知识解读。及时主动将大型义诊活动、健康教育讲座、季节性疾病防控等信息告知签约家庭，每年不少于1次。

（2）便民服务。对空巢老人、卧床不起、行动不便、确有特殊需要的签约居民，提供上门访视、家庭病床等服务。建立“健康管家”手持终端，家庭医生利用“健康管家”手机软件定期在线对大病、大病转慢病等重点人群和特殊人群开展随访服务及健康指导工作。

（3）分级诊疗。充分利用“云健康”管理系统，由家庭医生对服务对象开展“云视频”随访服务，并做好记录。家庭医生根据患者病情，及时建议患者按照逐级转诊，合理就诊的原则，在全科医学体系内规范有序进行。需转诊的患者原则上按照镇卫生院、二级医疗机构、三级医疗机构的顺序逐级转诊。

五、工作要求

（一）加强领导，责任到人。各医疗单位要高度重视家庭医生签约服务工作，制定工作实施计划，要明确团队各成员职责分工，加强团队内成员合作，形成团队合力，确保全科医生签约服务工作的顺利开展。

（二）广泛宣传，深入发动。充分运用健康管家手机App和“云健康”管理系统，大力宣传家庭医生签约服务便民、惠民、利民的好处，提高居民对家庭医生签约服务的知晓率，要紧密结合健康扶贫、国家基本公共卫生服务项目、优质服务基层行活动，主动加强签约服务工作宣传。

（三）加强培训，提高能力。各单位要对服务团队进行多层面、多角度、全方位的业务技术、服务理念等内容的业务培训，着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，进一步转变服务理念和服务模式，规范诊疗行为，确保履约率。

  （四）发挥优势，注重内涵。各医疗机构要以“家庭医生签约服务团队”为依托，充分发挥签约医生的优势，进一步落实基本公共卫生服务项目，优先使用健康管家手机App，健全基础数据，加强高血压、糖尿病等重点人群的规范管理，提高项目管理质量。