凤县人民政府办公室关于印发“蒲公英”凤县医保信息平台实施方案的通知

“蒲公英”凤县医保信息平台实施方案

为全面贯彻党的二十大精神，落实省、市医疗保障工作会议精神，深入实施“凤凰计划”，做实民生“五本账”，坚持以人民健康为中心，凝心聚力，改革创新，推动医保领域信息技术突破，发挥信息化对民生领域发展的引领作用，奋力开创凤县医保事业高质量发展新篇章。结合我县实际，制定如下实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，进一步深化医保服务“最多跑一次”改革，加快推动医保经办服务末端延伸与便捷利民，切实提高医保服务质量，构建高效便民的医保服务体系，持续提升人民群众获得感、幸福感和满意度。

二、工作目标

加快推动医保服务信息化建设，在陕西医保信息平台基础上，打造“蒲公英”凤县医保信息平台，将全县所有居民基本医疗及健康信息整合为电子健康卡，实现数据县级集中统一管理，充分利用云计算、大数据应用等技术，为医疗保障业务经办信息化、智能化提供有力技术支撑，建立辐射全县、信息共享、精准高效的“蒲公英”凤县医保信息平台，建成以人性化为导向、法治化为保障、标准化为基础、信息化为支撑的医保管理服务体系，实现凤县基本医疗、大病保险、医疗救助的信息服务一体化，通过建设信息化平台，不断推动凤县医保高质量发展迈上新台阶。

三、重点任务

“蒲公英”凤县医保信息平台将为凤县8万参保人，13家定点医疗机构，72家村卫生室，30家定点药店提供统一、高效、兼容、便捷、安全的医保服务，打通县域内的信息壁垒，解决医疗保障信息化建设存在的系统缺位、标准缺失、资源不均、信息孤岛、安全不足等问题，建设标准统一、网络互联、数据共享、交互协同的信息系统，全面实现医保大经办、大服务、大治理、大协作、大数据、大支撑“六大目标”。

（一）规范高效“大经办”。1.严格执行国家和全省医保经办服务清单，按照“依事确权、权责对等”原则，通过“蒲公英”信息平台，对明确下沉、下放到镇、村（社区）医疗保障站（室）的事项，以授权、委托方式在基层实现落地实施，推动医保业务办理下沉基层。2.将医保经办业务中群众关注度高、参与频次多、办理程序简便的医保政务服务事项，采取直接下放、服务前移、帮办代办等方式，统一入驻镇、村（社区）便民服务站综合窗口。3.全面梳理凤县医疗保障政策、医疗保障法律法规，印发凤县医保应知应会手册，详细解读参保登记缴费、职工门诊共济、分级诊疗就医报销、慢性疾病申报、医疗救助等方面政策和执行标准。（牵头单位：医保局，配合单位：各镇，完成时限：2023年6月底）

（二）便捷可及“大服务”。1.扎实推进“放管服”改革，按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求，取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和材料。对群众申请经办事项实行一次告知、一表申请、一窗办成。2.深入开展“我为群众办实事”实践活动，加强与人社、税务、银行等部门业务衔接，打造服务标准化窗口，提供精准化、精细化的便捷高效服务，实现群众办事最多跑一次。3.持续优化服务流程，统一办事指南，办理流程、时限、标准统一。统一服务标准，窗口工作人员业务熟练、服装统一、用语规范、服务热情，确保服务精准高效。统一制度上墙，保障服务，确保群众能办事、办成事。统一服务标识，确保指引清晰，服务精准。（牵头单位：医保局，配合单位：行政审批局，完成时限：2023年7月底）

（三）智能精准“大治理”。1.通过蒲公英平台下的大数据智能模型和审核规则库，对定点医疗（药）机构基金支出进行数据分析，为打击欺诈骗保及各种违规违法行为，提供调查依据和决策参考，保障参保人员信息安全，增强医保基金使用安全性、规范性和有效性。2.依法依规分类参保，职工医疗保险覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。完善全县参保数据库，摸清参保底数，精准定位“未参保”“断保”人员，加强部门间数据共享。3.强化防返贫监测职能，巩固脱贫攻坚成果和乡村振兴有效衔接。建立健全医保防贫监测机制，充分发挥镇村医保服务站前沿阵地作用，增强主动发现风险点的能力，降低因病致贫、因病返贫风险。（牵头单位：医保局，配合单位：各镇、民政局、乡村振兴局，完成时限：2023年12月底）

（四）融合共享“大协作”。1.紧抓凤县创建全国“两病”、门诊慢病规范用药示范县契机，与卫健部门通力合作，摸清慢病底子，建立台账，逐人宣传动员，做到符合政策的应办尽办，应报尽报，将门诊慢性病待遇认定时限缩短至5个工作日以内。2.镇、村（社区）医疗保障站（室）建设工作要突出高效便民，实现医保业务“门口办”“马上办”。对符合门诊慢病政策的老弱病残特殊群体，主动提供上门帮办代办服务。在普及“智慧医保”，实现“马上办”的同时，保留传统服务方式，满足老年人群体需求。（牵头单位：医保局，配合单位：各镇、卫健局，完成时限：持续推进）

（五）在线可用“大数据”。1.落实“互联网+ ”医疗服务费用医保支付标准和在线医保结算，依托“蒲公英”信息平台数据统一归集功能，让更多的医保服务事项“网上办”，实施常规事项“不见面办”，服务事项及时办。2.探索定点医疗机构外购处方信息与定点零售药店互联互通，统筹陕西省医保信息平台、“蒲公英”凤县信息平台，加快推进外购处方流转相关功能模块应用，探索开展统筹地区间外购处方流转相关功能模块互认，实现“信息和处方多跑路，患者少跑腿”。3.不断把医保服务向基层持续延伸，依托镇、村（社区）医保服务站室，建立全县所有人群“电子健康档案”，对群众享受医疗报销的全过程进行监测，积极有效解决群众在医保经办中多跑路的问题，切实做到让参保群众享受到医保红利的同时，加深理解各项医保政策。（牵头单位：医保局，配合单位：各镇，完成时限：持续推进）

（六）安全可靠“大支撑”。安全和发展是医保工作的“一体之两翼、驱动之双轮”，信息化是实现医保高质量发展的基础性工程，更是守护医保基金安全的“电子眼”和“顺风耳”。要加强制度建设，持续完善网络和数据安全管理体系。夯实硬件基础，加强数据中心基础设施建设与管理，扩容核心业务区云平台资源，优化云平台可用架构，加强备用链路建设，做好备份和恢复管理。引入先进安全管理经验和技术，常态化开展数据安全检查，加强网络安全防护演练，指导镇村（社区）做好网络和数据安全保护，防范医保数据滥用和泄露风险，确保“蒲公英”信息平台安全稳定运行。（牵头单位：医保局，配合单位：县信息中心、各镇，完成时限：持续推进）

四、工作要求

1.加强组织领导，健全工作机制。各镇、县级有关部门要充分认识打造“蒲公英”凤县医保信息平台，对于提高医保服务质量、维护参保群众切身利益和助推乡村振兴的重大意义，不断提高思想认识，加强组织领导，抓紧研究谋划，健全工作机制，细化落实措施，加强工作推进。县医保局要发挥牵头抓总作用，具体负责信息平台建设、业务指导、协调推动、监督管理工作，做好对镇、村（社区）医疗保障服务站（室）的考核和人员经费兑现工作。县发改局要将医保服务体系暨一站式规范化建设纳入县镇村（社区）公共服务一体化建设，统筹安排基础设施配套项目。县财政局要将“蒲公英”凤县医保信息平台建设资金纳入部门预算，做好运行资金保障工作。

2.加强业务培训，提高服务能力。县医保局要加强县镇村三级经办人员业务培训，不断创新培训形式、丰富学习内容，按照“全员参与、学以致用、注重实效、常态进行”要求，采取举办医保大讲堂、骨干跟班学习、下乡办班培训等灵活多样的方式，对经办人员分级分类进行全覆盖培训，营造学政策、钻业务、强技能、优服务的良好氛围，不断提升综合业务能力和经办服务水平。各级医保经办人员要强化对医保政策理解掌握，熟悉业务办理流程和标准，在为群众提供优质高效服务过程中，及时掌握群众需求，当好意见收集的“调查员”，政策普及的“宣传员”，人民群众的“服务员”。

3.加强宣传引导，营造浓厚氛围。各镇、县级有关部门要加强宣传引导，积极总结推广工作中的好经验好做法，及时回应社会关切，增强医疗保障工作实效，提升群众对医保政策知晓度和满意度。各镇要采取“线上+线下”的形式开展宣传，不断扩大宣传覆盖面，在潜移默化中提升参保群众参保意识，营造全民参保浓厚氛围。县医保局要进村入组面对面宣传“蒲公英”凤县医保信息平台，通过发放宣传折页、宣传袋，设立咨询台等方式，为群众讲解异地就医、参保缴费等方面医保政策，精心解答群众提出的各种医疗保险相关问题，现场指导群众开通医保电子凭证，详细说明应用方法。